怎样提高根管治疗的成功率

牙髓的不可逆性炎症发生时，细菌经由各种感染渠道进入牙髓系统，组织的炎症从局部的浆液性炎症发展成全部的化脓性炎症坏死，细菌通过根尖孔扩散，导致根尖 周围组织的炎症渗出、水肿和破坏，这一病理过程由于根管治疗术的介入而被中断。从病因学的角度分析，造成根管治疗失败的诸多原因可归纳为两大类：第一类是 微生物性病因。当根管治疗没能有效地阻止细菌的扩散，或者短期内出现了再污染．病程从中断的地方继续发展，那就标志着治疗失败了。由此也可解释为什么感染 的根管治疗成功率要低于非感染根管。第二类是非微生物性病因．主要存在于高质量的根管治疗之后仍然发生失败的病例。本文的目的，是从第一类因素人手，讨论 如何通过改善根管治疗的各个环节，尤其详细分析了治疗操作过程的环节，来改善治疗质量，提高根管治疗成功率。其中有一部分涉及到质量评定的标准。第二类因 素的分析不包括在本文论述之列。 对于根管治疗术，不论是传统观念中的三大步骤：即根管预备、根管消毒和根管充填，还是现代观念中所提倡的大锥度、侧方加压或垂直加压等，单从治疗操作过程 来说，实际上首先是一个外科清创的过程．因此根管系统彻底地被清洁非常关键，应该被视为整个治疗过程的基础。在此之后的根管充填术中，在用充填材料封闭根 管系统时，封闭的严密性又是一个关键。任何影响到这两个关键步骤的操作，都将很大程度地关系到根管治疗的质量。根管治疗的长期疗效同样依赖根管的非感染状 态，所以某些导致根管再污染的原因会增加失败风险。每一次根管治疗都是一次临床操作的手术过程，这个过程中的每一个细节都会对手术的质量有着或大或小的影 响，从而影响治疗成功率。
    一、直接影响彻底清洁的因素：
   
    清洁的目的是彻底清除根管内容物，包括：残髓组织、牙本质碎屑、感染松解的牙本质表层及可能有的唾液、龋腐残屑、暂封物碎屑等。清洁最主要是依靠化学药物 的荡洗，此外，器械的进出、切割和提拉也起到一定的机械辅助作用。在这一过程中，直接影响彻底清洁的因素有以下一些：

    1．工作长度不准确：很显然一个短于实际长度的工作长度必定会导致根管不能被完全清洁。对于怎样确定工作长度，传统的方法是通过测量X线片显示的根尖段长 度减去1毫米来得到，现代的手段是借助根管长度电测仪来寻找和确认牙本质—骨质界(cementodentinal-junction，CDJ)。在实际 操作中，不能仅仅依靠某一种方法，而是主张将X线片和电测仪结合起来，以得到最准确的数值。

   2．器械预备根管成形不到位：根管的形状对清洁的效率和效果有着关键的作用。成形的目的是去除髓腔侧壁和根管口的阻力．建立到达根管的直通道；将根管冠中 2／3部分扩锉增粗到足够锥度，并且锥度变化均匀一致，建立进入根尖部位的直通道。显然．一个有着粗大开口并且直线进出的根管，比一个细小弯曲的根管更利 于冲洗液的分布和回流。从理论上讲，根管越粗，开口越大．锥度越大，越能达到我们希望的目的，但是无限制的过渡扩大增粗是十分错误和危险的，会损害根壁的 抗折断力和牙根强度。保持平衡才是成功之道。
对于在器械预备成形中发生的一些不测，例如：断针、穿孔、台阶和根尖拉开等等，如果没有影响原始根管系统的清洁和成形，就不会直接导致治疗失败；如果妨碍了对原始根管的清洁和成形，甚至使之变成不可能，尤其是发生在一个牙髓坏死的感染根管内，就会大大增加失败的几率。

   3、选择的冲洗药物未能达到预期效果：冲洗的药物应有较强消毒杀菌功能且流动性较好。3％-5％的次氯酸钠有很强的溶解有机物的能力，是很好的选择。有实 验证明：5.25％的次氯酸钠溶液，能在20-30分钟内完全溶解一个完整的新鲜牙髓，加温到60摄氏度时，溶解力显著增强。但是次氯酸钠溶液因为缺少抑 制根管内厌氧菌的作用，所以建议要配合使用5％的盐酸洗必泰溶液交替冲洗，作为弥补。此外，氯亚明和3％双氧水溶液都是不错的选择．若选用生理盐水则无法 达预期的目的
4、冲洗的方法和工具不利：对于冲洗的工具，除了常用的冲洗器之外，超声根管锉的效果非常好。超声根管锉最开始是作为根管预备的工具 被广泛推广使用．但根据笔者的使用经验．此器械不宜用于根管预备，倒是其独特的机械震荡清洁功能，在临床使用中效果显著。实际工作中，如果受条件所限，则 应尽量选择较细针头的冲洗器，反复大量冲洗．通过增加冲洗量和冲洗次数，并辅助以手用根管锉或棉捻纸捻进行根管荡洗，以期做到尽可能彻底的清洁。
   二、直接影响严密充填的因素

    1、根管预备的好坏决定了根充的好坏：在影响根充质量的因素中，首当其冲是根管预备的质量。如果根管成形不到位，器械预备后根管没有具备良好的形态，会直 接妨碍充填材料被加压致密；根管清洁不到位，尤其是根充前若未能有效地去除根管壁上的牙本质玷污层，会大大影响根充材料与根管壁的密切结合，直接减弱根充 的封闭性。

    2．选择合适的根充材料：选择适宜的材料也是个重要的因素。国内已经有条件使用进口成品糊剂的，使用前要根据说明—幅，充分了解产品主要成分、添加成分、 性能、硬固时间、允许：正作时间．以及与刺激性、安全性有关的信息。有些仍然在使用传统的氧化锌糊剂的，则应当注意糊剂不要过于稀薄，那
样会强度不够，体积收缩过大，并且充填时容易卷入空气形成空隙。此外．碘仿糊剂已经被证明其中的碘会被吸收留下空隙，影响封闭，建议不要再继续使用了。

    3．准确的工作长度：准确的工作长度对完善的根管预备必不可少，同样对高质量根管充填也有着至关重要的作用。因为欠填和超充都会大大降低根管治疗的成功 率。欠填的发生主要是由于工作长度不够，或者由于根管预备的成形和清洁不良，根尖区牙本质泥未被完全清除所导致。造成超充最直接的原因是，预备根尖区时过 渡切割，根尖狭窄部被破坏，失去了足够的根尖抵抗，这使得超充的发生不可避免。

    4．选择适宜的根充方法：关于选择哪一种根充方法，理论上讲，没有单纯的侧方加压或垂直加压，根充时施加的任何一次压力都被分解为垂直向分力和水平向分 力，同时起到垂直加压和侧方加压的效果，所以无论选择哪一种方法都能够完成一例完美的高质量的根管充填。术者需要熟知每种方法的适应症，熟练掌握操作技 术，明白何种情况下应该选择何种相应的根充方法。

    三、根管再感染问题

    在导致根管治疗失败的诸多因素中，根管再感染是一项很重要的因素，并且容易被临床医生所忽视。从打开牙髓，开始髓腔预备到完成根管充填，再进行牙体修复，术者应该始终具备防止根管感染和再感染的意识以及相应的措施。
   
    首先，使用橡皮障是很重要的手段。它能有效地避免在手术过程中，口腔环境对根管系统的再污染。当然，使用橡皮障的好处远远不止这一点还可预防器械落入口腔 甚至误吞误吸．保护邻近软组织，避免被不慎划伤或被药物灼伤等，在此不做赘述。如果受条件所限，不能做到每一次根管治疗都在橡皮障的保护下进行。那么也许 把注意力放在力所能及的事情上会更有实际意义。在开始根管治疗时，前期要做的是彻底去除所有龋腐质。这样的要求有两个含义：第一，在接触到根管口之前，牙 冠上的任何地方都不能还有龋腐质存在，哪怕是与开髓孔没有直接关系，很远的地方；第二，做根管治疗，同时保留原有的充填体或全冠修复体，这种做法不应当受 到鼓励。

    其次，通常认为根尖4毫米的充填封闭是根管充填术的关键。但这并不是说可以忽略对根管上段的严密充填。根管上段充填物内部有空隙，或根充物与根管壁不密 和，或由于根管桩修复体破坏了封闭，很容易发生根管再污染．从而增加了根管同时，牙冠充填物或暂封物的封闭性不佳也会导致根管的再污染。牙齿长期处于口腔 唾液环境中，目前任何材料任何技术都不可能从根本上避免修复体微渗漏问题，根管时刻受着再污染的威胁。术者在根管治疗后牙体修复设计时，必须充分考虑选择 适宜的修复时机、修复材料和修复技术，有效地防范，减少发生根管再感染的几率。
    四、影响根管治疗成功率的其他间接因素

    根管治疗术可以说是一次手工操作过程，手术实施者和接受者的心理状态、情绪和精神状态无疑是影响技术发挥的关键。手术不是由一个人单独完成，从术前准备到 术中的配合，以及相关的医辅条件，其中的任何一个细节都能通过对医者心智形成干扰，从而影响治疗水平。这些细节包括医护配合的协调性，四手操作能达到何种 程度，X线根尖片技术水平，患者做拍片检查是否便捷，患者术前是否有足够的心理准备，时间和经济方面能不能全力配合，甚至诊室的布局格调，设备器械的摆放 是不是方便取用，等等。这类细节若处理不好，造成的后果可能会很严重，在决策的时候，都不要认为是无关紧要的，往往大的失误就来自于看似无关紧要的细节。

    五、总结：

    长期以来我们在评估根管治疗术的质量时，主要取决于最后根管充填的结果．就是说，根据对根充恰填、欠填或超填的判断，来确定根管治疗的质量。现在看来，这 种评估的标准和方法过于片面和简单。首先，恰填、欠填或超填的描述反映的是根充的深度，根管充填的质量除了对根充深度的评估；还应包括极其重要的对根管粗 度、锥度、预备后形态等方面的评估；再者，根管充填术只是根管治疗术中的一个小环节，除此之外的每一个环节和细节都会对治疗的结果产生影响，对根管治疗的 质量评估，应该着眼于对整个治疗过程作全面地衡量。对此我们已经在3年前，总结出一套比较全面科学的而且是非常实用的根充术后即刻评估标准，不仅作为专业 评估标准应用于临床，并且成为医院医疗质量监控的一部分。用科学的评估标准判定根管充填的质量是第一步，更多的是要注意治疗过程中所应用的器械、设备、材 料和药物是否科学有效，所选择的术式、方法是否恰当，以及所有与临床操作有关系的各个细节的设置，至少不要有碍于医者医疗水平的发挥，这样才能对一次根管 治疗的质量做全面、科学而准确地评价。
在长期的临床实践中，我们切身体会到，要想提高根管治疗成功率，应该把握以下一些要点：
1．得到准确的工作长度。
2．根管预备达到一定的形态标准。
3．使用有效的工具和方法，选择适当的药物，彻底清洁根管系统。
4．选择适当的根充方法和材料，达到尽可能严密的封闭。
5．根管治疗之后及时制作优良修复体进行牙体修复。
6．使用橡皮障有助于提高治疗成功率。
7．注意与诊疗工作相关的一切细节，涉及到医生和患者、设备和材料等等各方面，这些都会直接或间接地影响到临床治疗的质量。